Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoonnummer

Burgerlijke staat
GehuwdSamenwonendAlleenstaandThuiswonend

Beroep

Telefoonnummer werk

Huisarts

Verloskundige

Gynaecoloog

Telefoonnummer in geval van nood

Hoeveel weken bent u zwanger

Wanneer bent u uitgerekend?

Is dit uw eerste zwangerschap
JaNee, 2eNee, 3eNee, 4e of meer

Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?

Vorige bevalling
ThuisbevallingZiekenhuis (poliklinisch)Ziekenhuis (medische indicatie)

Reden van indicatie

Ingrepen
IngeleidKnipIngescheurd, beetjeIngescheurd, verIngescheurd, totaalruptuurFors meedrukken op de buik bij meepersenVacuümpompTangverlossingKeizersnede (spoed)Keizersnede (gepland)

Lang na de bevalling(en) last gehouden
janee

Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?

Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij zwangerschapscontroles?
HartafwijkingHoge bloeddrukBloedarmoedeSchildklierafwijkingWeinig actief bewegenExtreem ondergewichtVoorliggende placentaGroeiachterstand babyVroegtijdige weeënDiabetes mellitus (suiker)Rug- en/of bekkenpijnVroegtijdige geboorteMeerlingzwangerschapExtreme gewichtstoenameIncontinentieProbleem baarmoederwandVeelvuldig harde buikenGebroken vliezen

Overige bijzonderheden

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heeft u wel eens operaties ondergaan?
in buikbekkenlage rugbekkenbodemanders, namelijk...

Sport u?
regelmatigtijdens zwangerschap niet meeral lang niet meer

Welke sport(en) doet of deed u?

Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor Zwangerfit® en wat verwacht u ervan?
verbeteren van uithoudingsvermogentrainen onder fysiotherapeutisch begeleiding ter voorkoming van klachten (preventie)klachtenvermindering meer bewegenontspanninganders, namelijk

Heeft u overleg gehad met Uw begeleidend verloskundige / arts over deelname?
janee

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus Zwangerfit® tijden de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.
akkoord

Δ